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保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则
作者:段青    发布日期:2017-03-27 09:34:19    查看次数 24

第一章  总  则

第一条  为切实做好本市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)工作,根据《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),结合实际,制定本细则。

第二条  城乡居民医保,实行市级统筹。各县(市、区)、开发区不得自行调整或另行制定城乡居民医保政策。

第三条  《暂行办法》及本细则所称的参保居民是指参加城乡居民医保的人员,其中,学生儿童是指未满18周岁(截止至医保待遇年度的1月1日未满18周岁)的城乡居民,包括学龄前儿童,中小学阶段学生(含中专、职校、技校)及未满18周岁的其他非在校居民;大学生是指本统筹市域内根据国家规定批准设立并实施高等学历教育的各类院校招收的在校全日制普通本、专科学生以及全日制研究生;成人居民是指18周岁以上(含18周岁)包括处于劳动年龄段内不能就业的居民;特殊困难人员是指个人缴费部分享受同级政府或医疗救助基金补贴的人员,其中特困人员供养是指无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者其法定义务人无履行义务能力的城乡老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人;最低生活保障人员是指对家庭人均收入低于当地政府公告的最低生活标准的人;重度残疾人是指评定为一级、二级的肢体、智力、精神残疾及一级盲、二级盲视力残疾的人员;因病致贫家庭重病患者(其条件是指家庭年收入扣除当年度政策范围内自付医疗费用后,人均额度不高于当地最低生活保障标准(城市最低生活保障标准折合成年度计算),且家庭财产符合当地城乡最低生活保障申请家庭经济状况认定标准的相关规定);建档立卡贫困人口是指对低于国家贫困标准的贫困人口进行评定登记,建立电子档案并录入信息管理系统进行管理的人群。

参保地是指城乡居民办理参保缴费的县(市、区)、开发区;当地是指参保居民就医所在地。

医疗机构级别是指卫生计生行政部门审批确认的级别,分一级、二级、三级。

第二章 参保登记及缴费

第四条  未纳入城镇职工基本医疗保险,且符合下列条件之一的城乡居民,应参加城乡居民医保:

(一)具有本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的所有城乡居民;

(二)取得本市居住证明且未在原籍参加基本医疗保险的非本市户籍人员;

(三)各类全日制普通高等学校(包括民办高校)在校生及全日制研究生(以下统称“大学生”);

(四)根据实际情况,按规定可以参照适用本办法的其他人员。

已参加城镇职工基本医疗保险的人员、离休干部、港澳台地区人员和外国人、无国籍人不适用本细则。

第五条  参保时间及规定。

(一)城乡居民医保个人缴费实行预缴费制,按年度缴纳。每年9月1日至12月20日为下年度集中参保缴费期。

(二)同一户口簿内符合参保条件的家庭成员应当同时参保,不能选择性参保。家庭成员中参加了城镇职工基本医疗保险或外地基本医疗保险的,可以不随户籍参加本市城乡居民医保,但应当提供参保缴费凭证或相关证明。

(三)参加城乡居民医保人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。

参保居民在规定时间内办理参保登记及缴费手续,次年1月1日至12月31日期间享受相应的城乡居民医保待遇。未按规定参加城乡居民医保的人员,不得享受城乡居民医保待遇。

第六条  参保缴费标准。

(一)2017年城乡居民医保个人缴费标准为160元。

(二)城乡居民中特困供养人员、最低生活保障的家庭成员,参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,由同级政府或者医疗救助基金等按个人缴费标准予以全额资助;重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人,因病致贫家庭重症患者、农村建档立卡贫困人口,参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,由同级政府或者医疗救助基金等按个人缴费标准的60%予以资助,各地可视医疗救助基金等筹集情况逐步扩大救助对象范围、提高救助比例。

第七条  参保登记材料。

(一)城乡居民参保需提供:

家庭户口簿(首页、户主页、本人页)、身份证、非本市户籍人员还需提供居住证(或居住证明)原件及复印件;近期一寸免冠彩色照片(三岁以下儿童应提供与其监护人的二寸合影)2张。由所在村委会或社区办理参保登记。

(二)在校大学生参保需提供:

学籍及身份证、近期一寸免冠彩色照片2张,由学校统一组织参保登记及缴费,并向所在地城乡居民医保经办机构提供参保人员花名册。

(三)特殊困难人员需提供:

除提供参保人身份证、户口簿、照片外,还需提供《最低生活保障金领取证》、《五保证》、《保定市城乡居民基本医疗保险低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人申报认定表》、《中华人民共和国残疾人证》《扶贫手册》等相应证件或证明原件及复印件。

第八条  参保缴费方式。

各县(市、区)、开发区政府负责组织,人力资源和社会保障、民政、扶贫办、残联、教育等部门参与。可根据本地实际确定缴费形式,并建立辖区内参保信息及时沟通机制,避免漏保,杜绝重复参保现象发生。

(一)在农村居住的居民缴费,由村委会具体负责,以户为单位统一收缴个人应缴纳的医保费,统一建立参保登记花名册,并开具河北省统一的收款收据。村委会将本村收缴的参保费用、参保登记花名册、收费收据存根、银行存款单据等在规定时间内报送乡镇财政所。乡镇财政所开具行政事业单位资金往来结算票据,交县(市、区)、开发区财政部门城乡居民医保财政专户。乡(镇)劳动保障服务机构应按规定及时将参保居民的完整信息录入医保信息管理系统并汇总,上传至参保地城乡居民医保经办机构。

(二)在城镇居住的居民缴费,由所属社区(居委会)负责,以户为单位办理参保登记手续。街道(镇)劳动保障服务机构对参保人员进行信息核对。社区(居委会)按规定及时录入参保居民的信息并上报参保地城乡居民医保经办机构。

原已办理工商银行牡丹医疗保险灵通卡的参保城镇居民,每年12月20日前到工商银行任一网点将个人参保需缴纳的个人费用存入卡中即可。未办理工商银行牡丹医疗保险灵通卡的参保城镇居民,可到社区领取缴费通知单,于每年9月1日至12月20日持医保卡(证)、IC卡和缴费通知单到城乡居民医保经办机构办理缴费。

(三)大学生缴费,由所在学校负责组织,以缴费时年度个人缴费标准按学制收缴,统一组织、统一采集信息和核对、统一代收代缴学生个人应缴纳参保费,以学校为单位统一报送至主校区所在参保地城乡居民医保经办机构。已经按学制缴费的大学生,学制内个人缴费标准提高时不再补缴。

(四)特殊困难人员,同级民政、残联、扶贫办提供个人缴费部分符合政府全额或部分补贴的参保人员花名册,送所在参保地城乡居民医保经办机构分类汇总后,由经办机构统一报送同级财政部门,财政部门核定后将补助资金划入城乡居民医保基金收入户。

具有双重或多重属性的特殊困难人员,按就高原则享受城乡居民医疗保障救助政策,不得重复享受。

(五)未在集中参保缴费期缴费的城乡居民,可以中途参保,中途参保居民需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费,并自缴费到账之日的次月起享受城乡居民医保待遇。

(六)新生儿缴费,自出生之日起6个月内到户籍所在地城乡居民医保经办机构办理参保登记及缴费,只需缴纳个人缴费部分,可自出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇。新生儿从出生之日起到办理参保登记及缴费日,跨两个年度的,按规定标准缴纳两个年度的个人缴费部分后,自出生之日起分别按2个年度享受相应的城乡居民医保待遇。新生儿6个月内未办理参保缴费的,按中途参保规定办理。

第九条  医保关系的转移、接续及终止。

(一)由城乡居民医保转入城镇职工基本医疗保险的,应当先办理城乡居民医保终止参保手续,再按有关规定办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续。按规定享受城镇职工基本医疗保险待遇前所发生的医疗费用,属于城乡居民医保待遇享受期内的,由城乡居民医保基金按规定支付。

(二)参保居民在集中参保缴费期内已缴纳次年度城乡居民医保费,尚未进入待遇享受期,因参加城镇职工基本医疗保险、死亡等原因提出退保的,可凭身份证、缴费凭证及相关证明材料(死亡证明、就业证明)到县(市、区)、开发区城乡居民医保经办机构办理退费手续;进入待遇享受期的,不予退费。年度中途参保缴费的,不予退费。

(三)自2017年1月1日起,城乡居民就业参加城镇职工基本医疗保险的,按照成人居民(大学生)医保连续四年缴费折合一年城镇职工医疗保险缴费年限执行,连续缴费不足四年的,不予计算。

第三章  基金筹集、支付及管理

第十条  城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式,城乡居民医保财政补助资金由中央、省、市、县各级财政按比例补助。鼓励集体、单位或其他社会组织给予扶持或资助。

第十一条  县(市、区)、开发区城乡居民医保经办机构应将汇总的辖区参保人数和财政应补助金额,于每年12月31日前上报同级财政部门,财政部门审核后及时将补助资金拨付到城乡居民医保基金财政专户。

第十二条  城乡居民医保基金实行市级统筹,分级管理。城乡居民医保基金使用范围包括普通门诊费用、门诊特殊疾病费用、一般诊疗费用、普通住院费用、重大疾病医疗救治费用、大病保险费用、市级统筹风险调剂金等政策规定应由基金支付的其他费用。

第十三条  城乡居民医保基金纳入财政专户,由市、县(市、区)、开发区分级管理。实行收支两条线,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

第十四条  各级经办机构应当严格执行城乡居民医保基金财务会计制度,按城乡居民医保基金会计、统计制度规定,及时编报会计、统计报表和基金运行分析报告。

严格执行城乡居民医保基金收支预算管理制度。按规定编制城乡居民医保基金预决算。编制基金收入预算需充分考虑当地经济社会发展水平、城乡居民收入水平、医疗保险覆盖面、医疗保险筹资标准等因素。编制基金支出预算应当充分考虑当地参保人员年龄结构、保障对象增减变动情况、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平、基金结余等因素。

第十五条  建立城乡居民医保基金市级统筹风险调剂金制度。

每年按各县(市、区)、开发区上年度城乡居民医保统筹基金收入5%的比例提取,建立市级统筹风险调剂金,总量控制在当年度基金总额的20%。超过20%依情况适度调整市级统筹风险调剂金的提取比例。

市级统筹风险调剂金实行专款专用、收支两条线管理。各县(市、区)、开发区城乡居民医保经办机构经同级人社部门、财政部门审核后,于每年3月31日前按规定比例提取上解金额,一次性向市级统筹风险调剂金专户上解。城乡居民医保市级统筹风险调剂金管理使用具体办法另行制定。

第十六条  各级城乡居民医保经办机构应当建立健全内部管理制度,加强基金收支管理,自觉接受审计、财政、人力资源和社会保障等行政主管部门的监督检查,并定期向社会公布城乡居民医保基金的收支结余情况,主动接受社会监督。

 第十七条  各级人力资源和社会保障行政部门和经办机构应切实加强城乡居民医保基金的监督管理,对城乡居民医保基金征缴、财政补助、基金拨付等关键环节实行重点监控,加大费用审核和稽查工作力度,严格控制不合理支出,确保城乡居民医保基金的安全运行。

第四章  医疗保险待遇

第十八条  城乡居民医保执行河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。依据国家和省基本医疗保险用药管理和基本药物制度有关规定,实行动态调整。

 第十九条  普通门诊医保待遇按下列规定执行:

(一)参保居民(不包括大学生)普通门诊费用按每人每年40元的标准从城乡居民医保基金中提取,由家庭(户)共享使用,用于支付在定点乡(镇)卫生院、村卫生室、养老机构内设医疗机构及社区卫生服务机构就诊发生的门诊费用或住院时自付费用,结余资金可结转,但不能冲抵参保费用。

(二)大学生普通门诊费用,按每人每年40元的标准提取。对合规的普通门诊费用,由经办机构据实拔付各高校定点医疗机构使用。

第二十条  门诊特殊疾病待遇按下列规定执行:

(一)门诊慢性病:慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病(合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征)、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。

(二)门诊大病:恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)。

学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。

(三)支付标准:

1.门诊慢性病待遇实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为800元,学生儿童起付标准为500元。起付标准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为:甲类费用60%,乙类费用55%,每人每年合并最高支付限额1000元。

参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的,每人每年最高支付限额2000元。

2.门诊大病待遇按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准,起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定,医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。

3.原新农合和原城镇居民门诊特殊疾病已鉴定通过的人员,不再另行鉴定,可依本细则相关规定享受待遇。

4.城乡居民医保门诊特殊疾病相关管理办法另行制定。

第二十一条  一般诊疗费用于实行药品零差率的乡、村两级定点医疗机构及社区卫生服务机构一般门诊支付。各县(市、区)、开发区可根据定点医疗机构药品零差率使用情况据实支付。

第二十二条  住院医保待遇按以下规定执行:

参保城乡居民在定点医疗机构发生的,符合统筹基金支付范围的住院医疗费用,起付标准以下的由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的费用,由城乡居民医保基金和参保居民个人按规定比例承担。参保居民同年度再次住院的,应再次扣除起付线费用。

起付标准:

参保县域内的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)100元,一级及二级医疗机构400元,三级医疗机构1500元。参保县域外统筹市域内一级及二级医疗机构800元,三级医疗机构2000元。统筹市域外医疗机构2500元。

(二)支付比例:

参保县域内的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)90%,一级及二级医疗机构75%,三级医疗机构60%。参保县域外统筹市域内的二级及以下医疗机构70%,三级医疗机构55%。统筹市域外医疗机构50%。

对学生儿童(含大学生)一级及以上医疗机构支付比例提高5个百分点。

(三)对使用中医药(包括:中成药、中药饮片、中医诊疗项目,列入报销药物目录的中药制剂)治疗的医药和诊疗费用支付比例提高5个百分点。将统筹市域内公立中医院的起付标准执行与当地同级综合医院下浮一级的标准(二级公立中医院的起付标准下浮到卫生院级)。

 (四)市主城区(指莲池区、竞秀区、高新技术产业开发区)区域内的参保居民在主城区定点医疗机构发生的医疗费用起付标准、支付比例执行县域内相关标准。

第二十三条  城乡居民缴纳城乡居民医保的年限与统筹基金支付比例挂钩,连续缴费每满3年,统筹基金支付比例可相应提高1%,但提高比例最多不超过3%。

第二十四条  患有儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、血友病、慢性粒细胞性白血病及脑梗死等22种重大疾病在定点医疗机构住院进行医疗救治,具体救治办法按照《保定市城乡居民医保重大疾病救治实施方案》执行。

第二十五条  生育住院待遇按以下规定执行:

参保女性居民符合计划生育政策规定,在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用,由城乡居民医保基金按限额标准给予一次性补助。具体标准为:正常产住院分娩500元,剖腹产1200元。

已享受职工配偶生育保险生育补助金的,城乡居民医保基金不再补助。

第二十六条  白内障复明工程待遇按以下规定执行:

符合“白内障复明工程”救治条件的参保居民,在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊白内障复明手术的费用,城乡居民医保基金按每例500元的定额标准给予补助。

第二十七条  符合统筹基金支付范围的医疗费用,城乡居民医保统筹基金个人年度最高支付限额为15万元。

第二十八条  建立城乡居民大病保险制度。按每人每年30元的标准从城乡居民医保基金中提取,建立大病保险基金,最高支付限额为30万元,委托商业保险公司承办。城乡居民大病保险实施办法及细则另文制定。

第二十九条  参保居民在统筹市域内就医按以下规定执行:

(一)参保居民在统筹市域内可自由选择定点医疗机构就医。在参保县域内定点医疗机构就医的,实行出院即报,参保居民出院时仅支付自付部分,其余部分由医院垫付。

(二)在参保县域外统筹市域内就医的人员,在5个工作日内向参保地城乡居民医保经办机构电话报备。联网的实行出院即报;未开通出院即报前,就医结束后,按规定持相关手续到参保地城乡居民医保经办机构报销。

第三十条  参保居民在统筹市域外就医按以下规定执行:

参保居民因病情需要转往统筹市域外住院治疗的,需经参保地二级以上公立定点医疗机构出具转院手续,并报参保地城乡居民医保经办机构备案。转入医院应为当地城乡居民医保定点医疗机构(二级及以上专科医院、三级综合医院)及河北省人社厅确定的京津冀区域及其他省份异地就医直接结算医院。因病情需要,来不及按规定办理转院手续的,可在转院5个工作日内向参保地城乡居民医保经办机构电话报备,并补办手续。

参保居民多次转外住院治疗应一次一审批,不得借一次转外审批,在外地多次住院治疗。

参保居民转外就医需要复诊的,可持核准转入医院的医嘱、诊断证明或出院小结直接到参保地经办机构办理转院备案手续。

第三十一条 未按规定办理住院、转院和备案等城乡居民医保手续的参保居民,在城乡居民医保定点医疗机构发生的医疗费用,属于统筹基金支付范围内的医疗费用起付线以上部分降低支付比例10%。实行出院即报的,由定点医疗机构审核相关手续;未实行出院即报的,由参保地城乡居民医保经办机构审核,按规定报销。

第三十二条  参保居民异地居住、急诊急救就医按以下规定执行

(一)办理异地居住手续的参保人员,在居住地选定3家不同级别的公立城乡居民医保定点医疗机构,作为本人就医的医疗机构,并填写《保定市城乡居民基本医疗保险异地居住就医定点医院登记表》,报参保地城乡居民医保经办机构备案。参保居民因病住院的,应在住院5个工作日内将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等住院信息向参保地城乡居民医保经办机构电话报备。就医终结后,能实行出院即报的城乡居民医保定点医疗机构,参保居民仅支付自付部分,符合城乡居民医保统筹基金支付的部分由城乡居民医保统筹基金支付; 不能实行出院即报的城乡居民医保定点医疗机构,参保居民持社保卡(证)、住院结算收费票据、收费明细汇总清单、住院病历复印件等相关材料,到参保地城乡居民医保经办机构按规定办理报销手续。

(二)参保居民因急诊、急救就近在非医保定点医疗机构住院或外出务工、旅游、探亲期间因急诊、急救在当地定点医疗机构住院治疗的,应在入院5个工作日内向参保地城乡居民医保经办机构电话报备,按转外定点医疗机构的待遇标准报销住院医疗费。未办理备案手续或非急诊抢救住院所发生的医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。

(三)参保居民因急、危、重症等情况在门诊实施紧急抢救后立即住院治疗的(急诊抢救与住院时间未间断),其紧急抢救费用并入住院医疗费用。定点医疗机构未将其纳入住院费用的,由个人现金支付后,可凭本人社保卡(证)、急诊结算收费票据、急诊病历及相关材料,到参保地城乡居民医保经办机构按照规定申请报销。

(四)参保居民因突发疾病在门诊抢救死亡所发生的医疗费用,视同一次住院医疗费用,参保居民家属可持相关病历资料到参保地城乡居民医保经办机构申请报销。

(五)入院前三天发生的与本次入院疾病相关的门诊合规费用并入本次住院费用。

第三十三条 大学生因休学、寒暑假及法定假日、教学实习期间在非参保地患病需要住院治疗的,应到家庭或实习单位所在地城乡居民医保定点医疗机构就医,且应在入院5个工作日内通过所在学校向参保地城乡居民医保经办机构电话报备。未按规定住院或未办理备案所发生的医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。

第三十四条  定点医疗机构收治因意外伤害住院的参保居民时,首诊医师应详细询问外伤情况,在病历中做好记录,并如实填写《保定市城乡居民医保意外伤害住院申报表》,5个工作日内向参保地经办机构电话报备。参保居民因意外伤害需住院治疗的,医疗费用由本人先行垫付,城乡居民医保经办机构核查后属于医保基金支付范围的,定点医疗机构方可按规定结算;定点医疗机构未按规定申报或核查后不属医保基金支付范围的,其发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付。

参保居民发生应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金支付后,有权向第三人追偿。参保居民需提供公安部门出具的伤病原因及被侵权证明,法院出具的第三人无法支付医疗费用或无法确定第三人的证明。

第三十五条  特殊住院的按以下规定执行:

(一)因恶性肿瘤(含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗)和脑瘫待遇享受期内多次住院的参保居民仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。

(二)因同种疾病,从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的(24小时内),在计算下级医疗机构住院支付费用时,不再扣除下级医疗机构住院起付线;从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的(24小时内),在计算上级医疗机构住院支付费用时,将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

(三)参保居民住院治疗过程跨待遇享受期的,对连续缴费的参保居民,按出院时间确定其医疗保险待遇支付年度;对未连续缴费的参保居民在上一个待遇享受期结束时办理住院费用结算手续,并重新办理入院,按参保年度享受待遇。

第五章  医疗服务管理

第三十六条  城乡居民医保实行医疗机构定点管理,原城镇居民医保和新农合定点医疗机构(含村卫生室)按照先纳入、后规范的原则,整体纳入城乡居民医保定点范围。

第三十七条  市人力资源和社会保障局负责制定全市定点医疗机构的监督管理和考核办法及准入和退出标准。负责指导城乡居民医保经办机构与定点医疗机构签订城乡居民医保管理服务协议。

第三十八条  城乡居民医保经办机构与定点医疗机构之间按照属地管理原则实行协议管理。市城乡居民医保经办机构与市主城区二级及以上定点医疗机构签订服务协议,县(市、区)、开发区城乡居民医保经办机构与各自辖区内定点医疗机构签订服务协议。协议中应明确双方的权利、义务和责任。双方应认真履行协议,违反协议规定的,承担相应的违约责任。

市城乡居民医保经办机构负责拟定统一的服务协议模板,各县(市、区)、开发区城乡居民医保经办机构可根据参保地的实际情况签订协议。

各城乡居民医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议应报送市人力资源和社会保障局备案。

第三十九条  乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)负责对辖区村卫生室(社区卫生服务站)的医疗服务进行业务指导和监管。

第四十条  城乡居民医保实行信息化、网络化管理,逐步建立全市统一、市级集中的资源数据库和信息管理系统,依托社会保障卡(证)实行联网即时结算;建立覆盖城乡居民医保定点医疗机构的医疗保险结算网络,各定点医疗机构要完善HIS系统和网络管理,逐步实现参保居民在全市范围内城乡居民医保定点医疗机构就医“一卡通”。

第四十一条  定点医疗机构服务管理。

(一)各定点医疗机构要成立相应的城乡居民医保管理部门,建立和完善内部管理制度,严格执行城乡居民医保政策和服务协议,配备专(兼)职管理人员,负责城乡居民医保的内部管理和服务工作。

(二)收治参保居民住院时,定点医疗机构应认真核验居民身份,应当做到人、卡(证)相符,并及时准确上传城乡居民就医相关信息。3个工作日内未及时上传信息的,统筹基金支付部分由定点医疗机构承担。

(三)严格执行城乡居民医保政策规定和服务协议,规范诊疗服务行为,严格把握出入院标准,做到因病施治,确保诊疗真实性、治疗规范性和费用合理性。因病情必须使用自费药品、自费项目等时,应事先书面告知参保居民或亲属并签字确认;要严格遵守药品处方限量管理规定,主动为参保居民提供每日费用明细清单。

(四)参保居民治愈出院时,定点医疗机构应让参保居民或其亲属核实住院费用结算清单并签字。未经参保居民或其亲属核实签字的医疗费用,城乡居民医保基金不予结算。

(五)参保居民就医终结应当出院而拒绝出院的,自医疗机构通知出院之日起发生的一切费用均由个人负担;应当出院而医疗机构未通知的,所增加的费用由医疗机构负担。

(六)严格执行出院带药限量规定。参保居民出院带药的品种和数量应当符合本次就诊疾病病情所需:急性病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,中药饮片不得超过30日量,且不得带注射剂(胰岛素除外)。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用,城乡居民医保基金不予支付。

第四十二条  深化支付方式改革。在总额控制基础上,对住院医疗费用采取按项目据实结算、单病种医疗费用定额、限额结算、按床日付费等相结合的复合式付费方式。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制,引导医疗机构主动控制成本,控制医疗费用过快增长。

第四十三条  全面推进医疗服务监控系统建设,切实加强城乡居民医保控费力度,充分运用协议管理及信息化手段,完善部门联动工作机制,将日常监管、考核评估与集中监管结合起来,依法依规严厉查处套取、骗取城乡居民医保基金行为。

第四十四条  加强对定点医疗机构和医务人员的监管,逐步将城乡居民医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监控,逐步建立医保医师管理制度,促进定点医疗机构和医务人员诚信服务,维护参保人员医疗保险权益。

第四十五条  有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

(一)城乡居民医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用;

(二)健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用;

(三)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用;

(四)工伤的医疗费用;

(五)因交通事故、医疗事故、服毒、自杀、自伤自残(精神病及无行为能力人除外)、酗酒、吸毒、打架斗殴犯罪行为等发生的医疗费用;

(六)有第三方等赔偿的医疗费用(商业保险报销的除外);

(七)未经城乡居民医保经办机构批准在非定点医院就医的医疗费用;

(八)国家、省、市规定不属于城乡居民医保支付范围的其他医疗费用。

第六章 医疗费用结算

第四十六条  全市实行统一的医疗费用结算方式。城乡居民持社会保障卡(证)在本市定点医疗机构就医,医疗费用按规定结算。各县(市、区)、开发区城乡居民医保经办机构分别负责本辖区内城乡居民医保定点医疗机构和参保居民的医疗费用审核结算。

对市主城区二级及以上医疗机构发生的医保费用实行总额控制,由市县两级共同审核结算。

第四十七条  参保居民在统筹市域内的医保定点医疗机构就医发生的医疗费用,已实现联网即时结报的,应由统筹基金支付的部分,由参保地的城乡居民医保经办机构与医保定点医疗机构直接结算,其余应由个人负担的部分,由本人支付;未实现联网即时结报的,由参保居民持相关手续到参保地城乡居民医保经办机构结算。

定点医疗机构每月10日前将上月参保居民发生的医疗费用结算申报表及相关资料报送参保地城乡居民医保经办机构,经办机构按照有关规定进行审核,符合医保基金支付范围的医疗费用按时结算支付。

第四十八条  参保居民在市主城区(指莲池区、竞秀区、高新技术产业开发区)二级及以上医疗机构发生的费用,仅支付自付部分,应由统筹基金支付的部分,由参保地的城乡居民医保经办机构与城乡居民医保定点医疗机构结算。

主城区二级及以上定点医疗机构实行总额预付结算办法。市城乡居民医保经办机构依据年度基金收入,综合考虑统筹形式、支付特点及市主城区二级及以上定点医疗机构规模、特色、服务能力等因素,并依据市主城区二级及以上定点医疗机构接收各县(市、区)、开发区参保人员的就医情况(住院人次、次均费用、就诊状况等)确定总额控制指标,经市人力资源和社会保障部门批准通过实行。

主城区二级及以上医疗机构于每月10日前将上月发生的医疗费用结算申报表报送参保地城乡居民医保经办机构,各县(市、区)、开发区城乡居民医保经办机构根据市级城乡居民医保经办机构的总额预算指标,按月总额预付标准的90%拨付,其余10%留作服务质量保证金,在半年及年终清算时根据市、县两级审核、日常监管及考核情况予以拨付。

第四十九条  参保居民非本人原因造成未刷卡(证)或在参保区域外未联网的城乡居民医保定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用,先由个人全额垫付,治疗结束后持社会保障卡(证)、诊断证明、病历复印件、收费收据、费用明细清单等材料到参保地城乡居民医保经办机构结算。基金应支付的部分,由城乡居民医保经办机构按转账方式支付参保居民。如果委托他人办理报销事宜,被委托人在出具上述资料的同时,还必须出具被委托人的身份证及委托书。

第五十条  参保居民就医医疗费用原始发票遗失的,申请报销时应提供盖有就医医院公章或财务章以及医院医保科公章的医疗费发票(存根联)复印件,与票据相符的就医病历资料和医疗费用明细,由参保居民或者参保居民家属写出未在其他单位报销的承诺书,经城乡居民医保经办机构核实,财务负责人和业务主管领导批准后按规定予以报销。

第七章  法律责任

第五十一条  定点医疗机构及其工作人员在提供城乡居民医保医疗服务过程中,不得有下列行为:

 (一)冒用他人名义就医;

(二)使用基金支付非参保居民的医疗费用或参保居民按规定应

当自付的医疗费用;

(三)使用伪造、变造的诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细骗取基金支出;

(四)办理虚假住院或者虚记医疗费用;

(五)不根据病情诊治需要,滥用大型设备检查、贵重药品治疗,或者向参保居民提供其他不必要的医疗服务;

(六)允许使用城乡居民医保凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品;

(七)将城乡居民医保费用信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人使用;

(八)违反价格管理规定收取需要基金支付的医疗费用;

(九)其他骗取基金支出或者造成基金损失的行为。

第五十二条  参保居民应当遵守下列规定:

(一)在就医、购药时,主动出示社会保障卡(证)接受定点医疗机构的证件查验,自觉履行诚信义务;

(二)不得采用冒用他人社会保障卡(证)就医,伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取城乡居民医保待遇;

(三)不得将本人的社会保障卡(证)出借给他人或定点医疗机构使用。

第五十三条  定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的,由人社部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;直接负责的主管人员和其他直接责任人有执业资格的,依法吊销其职业资格,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第五十四条 参保居民违反城乡居民基本医疗保险政策规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,由人社部门责令退回骗取的医疗保险金,依法处以罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第五十五条  人力资源社会保障行政部门及城乡居民医保经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊,损害参保居民合法权益,或者造成城乡居民医保基金损失的,依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第八章  组织领导

第五十六条  市人力资源社会保障部门主管本市城乡居民医保工作,负责全市城乡居民医保政策的制定和组织实施。各县(市、区)、开发区人力资源社会保障部门负责本辖区城乡居民医保的管理工作。

市级城乡居民医保经办机构负责对县(市、区)、开发区城乡居民医保经办业务进行指导和监督;县(市、区)、开发区城乡居民医保经办机构具体负责本辖区内城乡居民医保基金的筹集、管理和支付等经办业务。

财政局负责城乡居民医保基金财政补助资金的安排和拨付;负责落实配套资金,保障城乡居民医保所需的经费并列入财政预算。审计部门要定期对城乡居民医保基金收支管理情况进行审计。卫生计生行政部门负责加强定点医疗机构的监督管理,规范医疗服务行为,加快社区卫生服务体系建设,为城乡居民提供质优价廉的医疗卫生服务。市教育局负责宣传动员和组织在校大学生参加城乡居民医保。民政局负责五保、低保、特困等符合民政救助条件的人员身份认定。残联负责重度残疾人员的身份认定。扶贫办负责建档立卡贫困人口的身份认定。

第五十七条  乡(镇)政府、街道办事处负责本辖区城乡居民医保的参保组织、基金征缴和政策宣传工作。社区(居委会)负责本辖区内居民的参保登记及缴费工作。村委会负责对本村居民按村、组、户进行登记造册、统计工作,并收取个人应缴纳的城乡居民医保参保费。

乡(镇)、街道劳动保障服务站在收缴居民参保资金的同时,要以街道、村为单位,认真仔细核实参保居民花名册、条件和证明材料等,按乡镇(街道)、村、 组、户列序并及时录入参保居民完整信息。

第五十八条  各级政府(管委会)要切实加强城乡居民医保经办机构建设和医疗保险信息系统建设,加强经办人员业务培训,建立和完善管理运行机制。每个社区(乡镇)劳动保障服务机构要明确专人负责城乡居民医保工作。要确保经办经费列入同级财政年度预算并足额拔付到位。

第九章  附则

第五十九条  城乡居民医保基金年度最高支付限额、起付标准、基金支付比例等,由市人力资源和社会保障局会同市财政局根据基金使用及结余情况适时适度进行调整。

第六十条  本实施细则由市人力资源社会保障部门负责解释。参保登记及缴费自2016年9月1日起实行。医疗保险待遇自2017年1月1日起实行。本实施细则有效期两年,截止日期为2018年12月31日。